学校名称

课例编号（即云平台上的“课例编号”）

课型

1.新授课  2.练习课  3.复习课  4.讲评课  5.实验课  6.其他

根据所报课例选择，将相应的框中涂黑□

1□   2□  3□  4□  5□ 6□

教师姓名

职称

性别

教龄

年龄

电子信箱

QQ

手机

通讯地址

邮编

教授学科

教授年级

教材版本

知 识 点

课题

课时

指导教师（不超过2人）

课堂

环境

要件

1.移动终端、云课堂多媒体计算机教室类；

2.交互式电子白板、互动电视类；

3.3D打印、物联网应用；

4.教学分析评价工具：如应答器、IRS即时反馈器等；

5.互动知识建构工具：如仿真实验、几何画板、思维导图类软件资源等；

6.互联网教育应用APP；

7.学习管理系统：如MOODLE、锐捷云课堂或移动终端环境的学习管理系统；

8.其他：说明__________________________

根据所报课例选择，将相应的框中涂黑□（可多选）

1□   2□  3□  4□  5□ 6□ 7□  8□

课堂环境具体信息

电子白板类

品牌

型号

移动终端类

品牌

操作系统

教学平台提供商（如未使用则填“无”）

云课堂

计算机教室

锐捷计算机教室（型号）

其它

计算机教室

品牌

型号

3D打印类

品牌

软件、语言

物联网应用的器材、辅助学具：

本人同意参赛作品着作权归参赛者所有，同意授权主办单位推广参赛课例，承诺所参赛课例未参加过其他国家级评审活动。

作者签名：

   年     月    日